Жизнь возле смерти
Олег Зайратьянц
Нередко патологоанатом ассоциируется со специалистом из морга. Так и говорят: врач из морга. Однако ни одно уважающее себя лечебное учреждение не может обойтись без него. Почему?
Справедливо замечает обозреватель «Российской Газеты» Ирина Краснопольская, что о патологоанатомах писать непринято. Они как бы за кадром медицинской помощи. Об этом она и побеседовала с главным нештатным патологоанатом Департамента здравоохранения Москвы, доктором медицинских наук профессором Олегом Зайратьянцем («Российская Газета» от 23 апреля 2021 г. № 88(8439)).
Олег Зайратьянц рассказал, что у нас сохранилось очень старое название «патологическая анатомия». Нигде в мире этот термин не употребляется, а употребляется термин «патология». Специалист-патолог. Они неоднократно ставили вопрос об имени специальности. Но до конца он не решён. Хотя в некоторых вузах возникли даже кафедры патологии. Например, в Белгородском федеральном университете, в Сеченовском университете кафедра патологии создана давно. Сменить название медицинской специальности не просто, но необходимо. Маленький нюанс. Российская ассоциация общества патологоанатомов входит в европейское общество патологов. Что такое патология? Это наука о болезнях. Патолог должен общаться со всеми специалистами.
Ирина Краснопольская спросила: «Как ведёт себя иммунная система при ковиде? Об этом много написано, но всё-таки…»
Олег Зайратьянц ответил, что написано много. Наверное, не всё оправдается. Нужно время, чтобы осмыслить теоретически. С иммунной системой при ковиде будет ещё много открытий. Это серьёзное переключение иммунного ответа с одних иммуноглобулинов на другие, это антитела разные.
Быстро такие исследования не проводятся. Потом нужно будет теоретическое обобщение. Но уже понятно, что многое зависит от так называемого врождённого иммунитета. Это очень серьёзная область, которая вообще не так давно изучена. Ещё лет двадцать назад мы бы в основном говорили о приобретённом иммунитете. Роль врождённого недооценивалась. А ковид показал, какая у него гигантская роль. Почему некоторые не восприимчивы к ковиду? Почему другие заболевают?
Олег Зайратьянц считает, что современная вирусология, которая этим сейчас занимается, не может обойти стороной мнение тех, кто занимается патологиями.
Именно вскрытия позволяют системно во всём организме, особенно с применением современных методов исследования, посмотреть, изучить и увидеть, что же реально происходит в тканях, в органах, в клетках. За рубежом много публикаций на этот счёт. Хотя за рубежом вскрытия практически не проводятся уже многие десятилетия. Потому что это дорого, сложно. Даже казалось, что это и не так нужно.
Вскрытие это, конечно, не просто девятнадцатый век, когда разрезал, посмотрел, увидел… Ничего подобного! Разрезы – это определённая хирургическая операция. Всё делается не просто так. Это необходимо для проведения гистологического, бактериологического, вирусологического и иных исследований. Во всём мире вскрытий в среднем всего 4 %. А у нас 60-70 %. И это наше серьёзное достижение! Неслучайно за рубежом пошли публикации: срочно надо возвращать вскрытие! Иначе не понять ковид, иначе не разобраться с тем, что это такое. Начали производить вскрытия. Пошёл большой материал, публикуемый в разных изданиях. Ситуация сложилась так, что у нас сохранились не просто в большом объёме патологоанатомические вскрытия. Например, в стационарах Москвы процент вскрытий достигает 90 %. А ведь это целая инфраструктура!
Ирина Краснопольская спросила: «Всегда нужно вскрытие? Его проводят по разрешению родственников? Без их разрешения?»
Олег Зайратьянц ответил так: «Есть федеральный закон N 323 «Об охране здоровья населения». А в нём 67-я статья, в которой прописано: в каких случаях родные и близкие умершего либо даже сам человек, написав завещание, могут отказаться от проведения патологоанатомического вскрытия. А в каких случаях этот отказ невозможен. Вся нормативная база – и минздрава, и города, и любого региона России – основана на этом федеральном законе. Это определённая часть прав человека. Это не судебная медицина, это не органы следствия, где по их постановлению проводится судебно-медицинское вскрытие. Это совершенно далёкая от патологической анатомии специальность, которую почему-то всё время с нами хотят как-то совместить.
Но есть ситуации, прописанные в этом законе: я считаю, что очень правильно прописанные. Потому что, во-первых, нельзя отменить вскрытие при подозрении или диагнозе инфекционного заболевания. Это позволяет эпидемиологическую обстановку держать под контролем, принимать меры, чтобы не пропустить инфекцию. Второе. Это отсутствие или сомнение в прижизненном клиническом диагнозе. Когда диагноз остаётся неясным, то для того чтобы понять, чем страдал человек, какие были особенности и так далее, вскрытие необходимо».
Олег Зайратьянц считает, что возможно расхождения в диагнозах. Вот говорят: человек умер от сердечной недостаточности. А при вскрытии оказывается, что у него была опухоль. Такое возможно. Такого просто не может не быть. Если мы бы всё знали, то, наверное, и медицина была бы уже не нужна.
Он также рассказал, что вскрытие занимает не больше 10 % от объёма работы патологоанатома. А 90 % – это прижизненная диагностика, клиническая. Это то, чем заняты патологоанатомы каждый день. Для прижизненного диагноза при большинстве заболеваний не существует такого точного способа, который мог бы заменить наш патологоанатомический. Причём слово «гистология» немножко устарело. Есть иммунногистохимия, есть молекулярная биология, генетика. И опять же законодательно всё, что у человека удаляется, обязательно должно быть исследовано патологоанатомом для диагностических целей. А когда диагноз ещё только устанавливается, диапазон настолько широк…
Об этом мало кто знает. Тот же, казалось бы, обычный гастрит. Он разный, и лечение принципиально разное. И основано оно на том, что во время эндоскопии берётся крошечный кусочек (это совершенно безопасно) слизистой оболочки желудка. И патологоанатомы ставят точный диагноз и предлагают схему конкретного лечения. И касается это не только гастрита, но и иных болезней.
Патологоанатомы – участники диагностического процесса. Раньше у нас (сейчас это менее распространено, а за рубежом развито) для решения о начале лечения, об изменении лечения был обязателен консилиум специалистов, в который входит патологоанатом или, как сейчас говорят, патолог. Время универсалов прошло. Стандарты необходимы, для того чтобы средний уровень был не ниже определённого качества. Каждый больной индивидуален. И кроме стандарта, необходимы знания, необходим индивидуальный подход к больному. Стандарты как бы фундамент.
Обозреватель газеты рассказала, что недавно интернет шумел: в одном лечебном учреждении, чтобы быстрее получить труп из морга, брали деньги.
Олег Зайратьянц отметил, что они не ритуальные работники. Причём здесь врач-патологоанатом? Выдача трупов? У человека горе. Он сталкивается с людьми, которые иногда тоже в белых халатах, но не имеют отношения к патологической анатомии. Это только место совпадает иногда.
В нашей стране тело умершего выдаётся чаще всего из корпуса, где находится патологоанатомическое отделение с диагностическим блоком, с коллективом диагностов. Во Франции, например, структура другая. Там тело умершего из лечебного учреждения тут же передаётся в похоронные дома. И в похоронных домах проходит выдача тела, разговоры с персоналом. У нас традиционно всё под одной крышей.
Создание похоронных домов – единственный и правильный вариант. При нём не возникает мучительных коллизий, этой путаницы между медицинской составляющей и составляющей ритуальной. Патологоанатомическое отделение – это не морг. Но всё непросто. Хотя есть проекты похоронных домов.
Морг – это трупохранилище. Словосочетание «морг при больнице» вызывает неблагоприятный эффект. И оказывает влияние на умы, к сожалению, не только обычных людей-обывателей. У патологов ответственность колоссальная. Она иногда давит. Уснуть невозможно, если вдруг начинает казаться, что ошибся с диагнозом.
Патологоанатомы такие же врачи, как и терапевты, хирурги…
Арнольд ГРЫНИН
